Autoři:

Téma právnej úpravy úhrady liekov vo výnimkovom režime podľa § 88 zákona č. 363/2011 Z. z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia (ďalej len „Zákon o úhrade liekov“) je v ostatnom období veľmi žhavá. Na Ústavný súd SR sa s návrhom na posúdenie ústavnosti predmetného ustanovenia obrátil nielen Správny súd v Bratislave[1], ale aj Verejný ochranca práv[2]. Okrem toho je Ministerstvo zdravotníctva v štádiu vyhodnocovania pripomienkového konania k svojej novele Zákona o úhrade liekov[3] a zároveň na nasledujúcej schôdzi Národnej rady sa má prerokúvať návrh skupiny poslancov[4].

Aby toho nebolo málo, 18. februára 2026 povedal svoje aj veľký senát Najvyššieho správneho súdu SR (ďalej len „NSS“ alebo „veľký senát“) v rozsudku v konaní vedenom pod sp. zn. 19SVs/3/2025 (ďalej len „Rozsudok“).

NSS Rozsudkom zásadne zmenil doterajší prístup súdov. Uviedol, že § 88 Zákona o úhrade liekov pri udeľovaní súhlasu s úhradou lieku vo výnimkovom režime neudelil zdravotnej poisťovni verejnoprávnu právomoc, ale ide o súkromnoprávny úkon v rámci súkromnoprávneho vzťahu zdravotnej poisťovne a pacienta. Poisťovňa preto pri udeľovaní súhlasu nevystupuje ako správny orgán a výsledok jej postupu nie je rozhodnutím ani opatrením v zmysle § 3 Správneho súdneho poriadku, ktoré by bolo možné napadnúť správnou žalobou.

Kontext rozhodnutia:

Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti žalobcu (pacienta) požiadal zdravotnú poisťovňu o úhradu nekategorizovaného lieku Voxzogo, ktorý je využívaný na liečbu achondroplázie (genetická porucha, ktorá ovplyvňuje rast a vývoj chrupaviek) podľa § 88 ods. 7 Zákona o úhrade liekov. Keďže zdravotná poisťovňa žiadosti nevyhovela, poskytovateľ zdravotnej starostlivosti žalobcu podal proti zamietavému stanovisku odvolanie. O odvolaní podľa § 88 ods. 10 rozhoduje nadriadený zamestnanec danej zdravotnej poisťovne, ktorý žiadosti taktiež nevyhovel.

Správny súd v Banskej Bystrici na základe správnej žaloby žalobcu rozsudkom zrušil stanoviská zdravotnej poisťovne pre ich nedostatočné odôvodnenie a nedostatočné zistenie skutkového stavu.

Zdravotná poisťovňa podala proti rozsudku kasačnú sťažnosť, v ktorej, okrem iného, namietala, že v konaní o úhrade lieku vo výnimkovom režime nevystupuje ako orgán verejnej správy, ktorý vydáva individuálny správny akt (t. j. správny orgán).

Liek Voxzogo bol ku 1. decembru 2025 zaradený do zoznamu kategorizovaných liekov a preto žalobca počas konania o kasačnej sťažnosti zobral žalobu späť. Keďže žalovaná zdravotná poisťovňa zotrvala na podanej kasačnej sťažnosti a Správny súdny poriadok neumožňuje počas konania o kasačnej sťažnosti dispozičné úkony žalobcu so správnou žalobou, kasačný súd na späťvzatie neprihliadal a zaoberal sa námietkami žalovanej.

Vzhľadom na to, že doterajšia judikatúra kasačného súdu sa priamo nezaoberala posudzovaním postavenia zdravotnej poisťovne pri úhrade lieku vo výnimkovom režime a senát posudzujúci predmetnú vec dospel aj k iným záverom ako kasačný súd v nedávnej minulosti, postúpil vec veľkému senátu NSS, aby vyriešil otázku, či vystupuje zdravotná poisťovňa pri udeľovaní súhlasu s úhradou nekategorizovaného lieku podľa § 88 Zákona o úhrade liekov ako orgán verejnej správy, rozhodujúci o právach, právom chránených záujmoch a povinnostiach fyzických osôb v oblasti verejnej správy.

Na základe čoho dospel NSS k prelomovému záveru?

Veľký senát NSS zaujal právny názor, že zdravotná poisťovňa pri aplikácii § 88 Zákona o úhrade liekov nekoná ako orgán verejnej správy s preneseným výkonom verejnej správy a nevydáva individuálne správne akty, pričom tento názor podložil viacerými argumentmi.

Korporátne postavenie zdravotnej poisťovne a hospodárenie s vlastným majetkom

Východisko argumentácie NSS ustanovuje zákon č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach (ďalej len „Zákon o zdravotných poisťovniach“), ktorý v § 2 ods. 1 upravuje, že zdravotná poisťovňa je akciová spoločnosť so sídlom v Slovenskej republike založená na účely vykonávania verejného zdravotného poistenia na základe povolenia na vykonávanie verejného zdravotného poistenia, a preto podľa veľkého senátu nie je rozdiel medzi právnou charakteristikou aktu zdravotnej poisťovne a inej obchodnej spoločnosti. (bod 20)

Úlohou zdravotnej poisťovne je vo všeobecnosti hospodáriť s majetkom, ktorým je vybrané a prerozdelené poistné. Na účely úhrad z verejného zdravotného poistenia za poskytnutú zdravotnú starostlivosť poisťovňa uzatvára zmluvy s poskytovateľmi. Veľký senát zdôrazňuje, že ide o súkromnoprávny akt (zmluva) uzatvorený medzi dvoma súkromnoprávnymi subjektmi. Úhrada nekategorizovaného lieku je podľa veľkého senátu taktiež úhradou za zdravotnú starostlivosť, avšak vo forme, ktorá nie je povinne uhrádzaná z verejného zdravotného poistenia. Aj táto úhrada je teda hospodárením poisťovne so svojím majetkom v súkromnoprávnych vzťahoch. (bod 26)

Rozhodovanie podľa vlastných kritérií ako prejav súkromnoprávnej autonómie

Ďalším dôvodom, pre ktorý veľký senát nepovažuje rozhodnutie poisťovne o úhrade nekategorizovaného lieku za individuálny správny akt, je skutočnosť, že poisťovňa rozhoduje na základe vlastného posúdenia vlastných kritérií berúc do úvahy svoje možnosti a dostupné zdroje. Keďže poisťovňa vykonáva túto činnosť v rámci hospodárenia so svojím vlastným majetkom, predstavuje to prejav jej súkromnoprávnej autonómie. Povinnosť zdravotnej poisťovne zverejniť kritériá na svojom webovom sídle podľa veľkého senátu nehrá rolu. (bod 30 a 31)

Absencia explicitného zverenia verejnomocenského oprávnenia

Kľúčovým argumentom veľkého senátu je absencia výslovného zákonného poverenia zdravotnej poisťovne pri rozhodovaní o úhrade nekategorizovaného lieku vykonávať prenesený výkon verejnej správy. Pri tomto argumente odkazuje na nález pléna Ústavného súdu zo dňa 16. marca 2019, sp. zn PL. ÚS 19/2014 v ktorom Ústavný súd zdôraznil, že je vylúčené, aby bolo právnickej osobe priznané verejnomocenské oprávnenie bez explicitnej opory v zákone. (bod 21)

Podľa veľkého senátu úhrada liekov vo výnimkovom režime spadá pod všeobecnú úlohu zdravotnej poisťovne uhrádzať poskytovateľom zdravotnej starostlivosti úhrady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť zverenú zdravotnej poisťovni v § 6 ods. 1 písm. h) Zákona o zdravotných poisťovniach, bez toho, aby zákon vyslovene ustanovoval, že pri rozhodovaní o úhrade nekategorizovaného lieku zveruje poisťovni postavenie orgánu verejnej správy (verejnomocenské oprávnenie). (bod 22)

Veľký senát taktiež uvádza, že ani z dôvodových správ k novelám § 88 Zákona o úhrade liekov nevyplýva vôľa zákonodarcu preniesť na poisťovňu výkon verejnej správy. (bod 29)

Odmietnutie protiargumentov

Veľký senát sa taktiež vyjadril k viacerým protiargumentom, ktoré mali podoprieť verejnoprávny charakter činnosti poisťovne.

Na to, aby bola právnická osoba považovaná za orgán verejnej správy, podľa neho nepostačuje, že svojou činnosťou zabezpečuje určité ústavné právo alebo vykonáva činnosť vo verejnom záujme. Právny poriadok dáva rôznym subjektom rôzne úlohy, ktoré majú vykonávať aj v záujme tretích osôb, bez toho, aby sa tým stávali orgánmi verejnej správy. (bod 32)

Rovnako odmietol argument, že hospodárenia poisťovne s verejnými prostriedkami by automaticky zakladalo postavenie orgánu verejnej správy. (bod 33)

Irelevantným podľa veľkého senátu je to, že § 88 ods. 9 a 10 Zákona o úhrade liekov obsahuje pojmy ako „rozhodnutie“ a „odvolanie“, pretože im zákon nepriznáva vlastnosti typické pre verejnomocenské akty a zákonodarca pojem „rozhodnutie“ používa aj pri aktoch súkromnoprávnych subjektov. (bod 28)

Napokon odmietol aj argument založený na fakticky dominantnom postavení zdravotných poisťovní. Napriek tomu, že je obmedzený počet zdravotných poisťovní a fyzické osoby sú povinné byť zdravotne poistené, túto závislosť a nerovnováhu medzi poistencom a poisťovňou podľa veľkého senátu nemožno zamieňať s vrchnostenskou povahou činnosti poisťovne. (bod 35)

Odlišné stanoviská

Sedemčlenný veľký senát NSS prijal tento Rozsudok najmenšou možnou väčšinou. Traja nesúhlasiaci sudcovia pripojili k Rozsudku odlišné stanoviská.

Pozoruhodným je špecificky odlišné stanovisko sudcu JUDr. Mariána Fečíka, ktorý oponuje väčšinovému rozhodnutiu aj s použitím argumentu materiálnej ochrany poskytovanej jednotlivcom, princípom spravodlivosti a ústavno konformného výkladu.

Čo ďalej?

Podľa § 466 ods. 3 Správneho súdneho poriadku sú právne závery vyjadrené v rozhodnutí veľkého senátu záväzné pre senáty NSS a už aj správne súdy začínajú na základe záveru veľkého senátu postupovať žaloby na civilné súdy.[5] Bude zaujímavé sledovať, ako sa k veci postavia sudcovia civilných súdov, ktorým začnú na stole pristávať žaloby osôb, ktoré sa snažia získať prístup k zdravotnej starostlivosti, zlepšiť kvalitu svojho života a niekedy si ho aj zachrániť.

Keďže aj v rámci sudcov veľkého senátu je rozpor právnych názorov, môže onedlho nastať situácia, že sudcovia civilných súdov budú mať pochybnosti o svojej právomoci a vec predložia na rozhodnutie kompetenčnému senátu, ktorého rozhodnutie je pre súdy a orgány verejnej moci záväzné.[6]

Situáciu môže rozlúsknuť aj zákonodarca prichádzajúcimi novelami Zákona o úhrade liekov.

Veľký senát je názoru, že civilné súdy poskytnú pacientom vyššiu ochranu právomocou priamo zaviazať zdravotnú poisťovňu k úhrade. V tejto súvislosti je taktiež nevyhnutné podotknúť, že v prípade posudzovania úhrady lieku vo výnimkovom režime civilnými súdmi je možné bezodkladne upraviť pomery medzi poisťovňou a pacientom nariadením neodkladného opatrenia. Na druhej strane, Správny súdny poriadok poskytuje v konaní o správnej žalobe v sociálnych veciach žalobcovi väčšiu procesnú ochranu vyplývajúcu z jeho slabšieho postavenia.

Bude civilné súdnictvo skutočne poskytovať vyššiu ochranu pacientom, aj keď správne súdnictvo je postavené na ochrane pred mocenskými rozhodnutiami orgánov verejnej správy? Nezmení súkromnoprávna optika posudzovania stanovísk poisťovní aj štandard odôvodnenia rozhodnutí poisťovní? Kde je hranica medzi legitímnym uplatňovaním princípov právneho štátu a formalizmom vyplývajúcim z absencie výslovného delegovania verejnoprávneho oprávnenia pri ochrane slabších subjektov?

[1] Návrh Správneho súdu v Bratislave na začatie konania o súlade právnych predpisov zo dňa 29. júla 2024

[2] Návrh Verejného ochrancu práv na začatie konania o súlade právnych predpisov zo dňa 14. mája 2025

[3] Legislatívny proces - LP/2025/594

[4] Dokumenty : Parlamentné tlače : Parlamentná tlač 975 - Národná rada Slovenskej republiky

[5] Napr. uznesenie Správneho súdu v Bratislave zo dňa 31. marca 2026, sp. zn. 20Sas/29/2025

[6] § 11 ods. 1 Civilného sporového poriadku

Nemáte oprávnění přidat názor. Přihlaste se prosím